Bệnh nhân

Sỏi mật và phẫu thuật cắt túi mật

Sỏi mật thường gặp trong thalassemia thể trung gian nhiều hơn so với thể nặng, là do sự tạo hồng cầu không hiệu quả và tán huyết ở máu ngoại biên. Tương tự như cắt lách qua nội soi, nội soi cắt túi mật tiện lợi và khả thi hơn phẫu thuật hở (Taher, Ismaeel và Cappellini, 2006; Cappellini, Cerino và cs., 2001; Borgna-Pignatti, Rigon, Merlo và cs., 2003; Galanello, Piras, Barella và cs., 2001; Leandros và cs., 2006).

Sự tạo máu ngoài tủy

Tạo máu ngoài tủy là cơ chế bù trừ do tủy xương hoạt động quá mức để đáp ứng tình trạng thiếu máu mạn trong thalassemia thể trung gian. Từ đó, hình thành các khối mô tạo hồng cầu mà chủ yếu là ở lách, gan, các hạch bạch huyết, ngực và cột sống. Các khối  này có thể được phát hiện bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) và có thể gây ra các vấn đề về thần kinh như chèn ép tủy sống, liệt hai chi dưới, khối u trong ngực.

Trong trường hợp bị chèn ép cột sống, nhận biết các dấu hiệu lâm sàng là rất quan trọng để chẩn đoán sớm và phòng ngừa các biến chứng thần kinh không hồi phục. MRI là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn để chẩn đoán các khối u tạo máu ngoài tủy đồng thời có thể thấy hình ảnh phì đại của phần tủy sống liên quan.

Việc điều trị bao gồm truyền máu, xạ trị và hydroxyurea (Taher, Ismaeel và Cappellini, 2006; Chehal, Aoun, Koussa và cs., 2003; Castelli, Graziadei, Karimi và Cappellini, 2004; Saxon, Rees, Olivieri, 1998). Tăng cường truyền máu là phương pháp điều trị đầy hứa hẹn, nhằm mục tiêu đưa Hb lên mức cao hơn, bao gồm việc truyền máu nhiều lần mỗi vài tuần để bù đắp cho nhu cầu tạo hồng cầu.

Sỏi thận

Bệnh nhân thalassemia thể trung gian thường dễ bị sỏi thận do hậu quả của việc tạo hồng cầu không hiệu quả và tán huyết ngoại biên. Sỏi thận có thể dẫn đến thận ứ nước và suy thận. Nguyên nhân là do sỏi phì đại làm tắc nghẽn các ống thận và thậm chí cả đài thận. Thận thường phì đại trong bệnh nhân thalassemia do sự tạo máu ngoài tủy.

Loét chân

Loét chân thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi hơn là trẻ nhỏ trong thalassemia thể trung gian. Cơ chế không rõ nhưng một khi loét đã bắt đầu tiến triển thì rất đau đớn và khó chữa. Tuy nhiên truyền máu thường xuyên có thể làm thuyên giảm phần nào trong những trường hợp bệnh kéo dài. Việc bổ sung kẽm có thể giúp đẩy nhanh tiến trình chữa lành vết loét. Hydroxyurea cũng có nhiều lợi ích, có thể dùng một mình hoặc kết hợp với erythropoietin hoặc yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu. Ngoài ra, sử dụng buồng oxy để điều trị có thể làm cải thiện triệu chứng vì thiếu oxy mô có thể là nguyên nhân chính của các vết loét (Taher, Ismaeel và Cappellini, 2006; Gimmon, Wexler và Rachmilewitz, 1982).

Huyết khối

Bệnh nhân thalassemia thể trung gian có khuynh hướng dễ bị huyết khối hơn thể nặng. Huyết khối chủ yếu hình thành ở hệ thống tĩnh mạch, bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (40%), huyết khối tĩnh mạch cửa (19%), nhồi máu não (9%), nghẽn mạch phổi (12%) và các tĩnh mạch khác (20%). Hơn nữa, những bệnh nhân đã cắt lách có nguy cơ tắc mạch cao hơn so với những bệnh nhân không cắt lách (Cappellini, Robbiolo, Bottasso và cs., 2000). (Xem Hình 2 để biết thêm cơ chế  tạo huyết khối trong thalassemia thể trung gian).

Điều trị bệnh nhân bị huyết khối gồm hai nhánh chính: phòng ngừa và điều trị. Phòng ngừa bằng cách dùng thuốc chống đông phù hợp trước phẫu thuật hoặc những thủ thuật có nguy cơ cao. Điều trị đòi hỏi phải sử dụng đầy đủ thuốc kháng đông theo khuyến cáo dành cho bệnh nhân dễ bị tăng đông. Nhận thức rõ vấn đề huyết khối là rất quan trọng vì sự nghẽn mạch do huyết khối đóng vai trò quan trọng trong tăng áp động mạch phổi và suy tim phải (Taher, Ismaeel và Cappellini, 2006; Taher, Ismaeel, Mehio, Bignamini và cs., 2006; Eldor, Rachmilewitz, 2002; Cappellini, Robbiolo, Bottasso và cs., 2000; Taher, Abou-Mourad, Abchee và cs., 2002).

Tăng áp động mạch phổi và suy tim ứ huyết

Tăng áp động mạch phổi rất thường gặp ở bệnh nhân thalassemia thể trung gian. Một nghiên cứu trên 110 bệnh nhân thalassemia thể trung gian (60,9% không cần truyền máu  hoặc truyền rất ít) thấy 59,1% số bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp động mạch phổi và được cho là nguyên nhân chính của suy tim sung huyết trên các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (Aessopos, Farmakis, Karagiorga và cs., 2001). Cơ chế chính gây tăng áp động mạch phổi trong thalassemia thể trung gian vẫn còn chưa rõ ràng.

Vì thiếu máu và ứ sắt không thường gặp ở những bệnh nhân thalassemia thể nặng được truyền máu và thải sắt tốt,  nên hai tình trạng trên có thể là nguồn gốc sinh lý bệnh của tăng áp động mạch phổi. Vì vậy những bệnh nhân thalassemia thể trung gian khi có dấu hiệu sớm của tăng áp động mạch phổi cần được phân nhóm để được chỉ định truyền máu thường xuyên và thải sắt. Sildenafil cũng đã được sử dụng thành công để điều trị tăng áp động mạch phổi mặc dù nghiên cứu được tiến hành trên lượng lớn bệnh nhân nhưng thiếu những bệnh nhân thalassemia thể trung gian (Taher, Ismaeel và Cappellini, 2006; Aessopos, Farmakis, Karagiorga và cs., 2001; Aessopos, Farmakis, Deftereos và cs., 2005 ).

Viêm gan

Viêm gan do virus (B và C) ít gặp ở bệnh nhân thalassemia thể trung gian hơn thể nặng vì ít phải truyền máu thường xuyên hơn. Men gan tăng bất thường (AST và ALT) thường thấy ở bệnh nhân thalassemia thể trung gian, chủ yếu là vì tế bào gan bị tổn thương do lắng đọng chất sắt. Men gan thường trở về bình thường khi điều trị thải sắt đầy đủ (Taher, Ismaeel và Cappellini, 2006; Cappellini, Cerino, Marelli và Fiorelli, 2001).

Chức năng nội tiết

Suy sinh dục, suy giáp và tiểu đường dường như rất hiếm gặp trong thalassemia thể trung gian. Mặc dù bệnh nhân thalassemia thể trung gian thường dậy thì muộn, họ vẫn phát triển sinh dục bình thường và có khả năng thụ tinh. Một vài trường hợp có thể suy giáp khi về già (Taher, Ismaeel và Cappellini, 2006; Cappellini, Cerino, Marelli và Fiorelli, 2001).

Vấn đề mang thai ở bệnh nhân thalassemia thể trung gian

Bệnh nhân nữ thalassemia thể trung gian có thể mang thai tự nhiên thành công, mặc dù biến chứng trong thai kỳ có thể xảy ra. Tình trạng thiếu máu mạn trong thalassemia thể trung gian có thể làm tăng tần suất xảy thai tự nhiên, sinh non và thai chậm phát triển trong tử cung, trong khi đó, các biến chứng về nội tiết thường do lắng đọng hemosiderin. Thiếu hụt acid folic thường gặp trong thalassemia thể trung gian do sự hấp thụ kém, chế độ ăn thiếu cung cấp hoặc đáng kể nhất là do tăng nhu cầu acid folic để đáp ứng với tình trạng tủy xương tăng hoạt động. Trong thời gian mang thai, phụ nữ bị thalassemia thể trung gian phải được uống bổ sung acid folic (khoảng 1 mg/ngày), và nên được theo dõi cẩn thận để truyền máu khi cần thiết, tránh tình trạng rối loạn huyết động học do thiếu máu (Taher, Ismaeel và Cappellini, 2006; Nassar, Rechdan, Usta và Taher, 2006).

Ứ sắt

Cũng giống như thalassemia thể nặng, bệnh nhân thalassemia thể trung gian dễ bị biến chứng ứ sắt. Tuy nhiên, cơ chế ứ sắt trong thalassemia thể trung gian là do tăng hấp thu ở ruột chứ không phải do truyền máu. Hậu quả của việc ứ sắt có thể dẫn đến một số biến chứng nghiêm trọng  bao gồm suy tim, bất thường nội tiết như tiểu đường và suy tuyến sinh dục (Taher, Ismaeel và Cappellini, 2006; Weatherall, 2001).

Khởi đầu của việc thải sắt phụ thuộc lượng sắt dư, tỉ lệ tích tụ sắt và thời gian phát hiện ứ sắt. Sự tăng nồng độ sắt trong gan (LIC) đã được ghi nhận cùng với sự  tăng nhẹ ferritin trong huyết thanh (Fiorelli, Fargion, Piperno và cs., 1990). Do đó, để trực tiếp đánh giá LIC nên làm sinh thiết gan hoặc MRI. Liệu pháp thải sắt nên được bắt đầu nếu LIC ≥ 7 mg/g trọng lượng khô của gan (Taher, Ismaeel và Cappellini, 2006).

Loãng xương (có thể xem thêm ở chương loãng xương)

Trong thalassemia thể trung gian, có một tỉ lệ lớn bệnh nhân bị loãng xương cột sống và xương chậu ở cả hai giới. Độ nặng của loãng xương tăng theo tuổi và có thể có ở những người trẻ tuổi nhưng mật độ khoáng trong xương cột sống thấp hơn rất nhiều so với những người cùng tuổi. Điều trị bao gồm bổ sung bisphosphonates, calci và theo dõi độ đậm đặc của xương  (Origa, Fiumana và cs., 2005).

Pseudoxanthoma elasticum (PXE)

PXE  là một rối loạn mô liên kết di truyền hiếm gặp, đặc trưng bởi sự thoái hóa toàn bộ các sợi đàn hồi với biểu hiện kiểu hình đa dạng. Đặc điểm lâm sàng biểu hiện chủ yếu ở da, mắt và mạch máu. Giải phẫu bệnh ở da cho thấy da bị sưng phù, các sợi đàn hồi gãy làm nhiều mảnh và kết cụm bất thường ở lớp lưới trung và sâu của hạ bì, đồng thời lắng đọng calci thứ phát. Hiện tượng này đã được mô tả trong bệnh thalassemia.